Bệnh leishmaniasis là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa Leishmaniasis

Leishmaniasis là nhóm bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng protozoa thuộc chi Leishmania gây ra, lây truyền qua vết đốt của các loài muỗi cát (họ Psychodidae), chủ yếu là chi Phlebotomus tại vùng Cận đông và châu Âu, và chi Lutzomyia tại châu Mỹ. Bệnh có thể biểu hiện ở da, niêm mạc hoặc nội tạng, với mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào loài Leishmania gây bệnh và đáp ứng miễn dịch của vật chủ.

Sau khi muỗi cát hút máu chứa dạng amastigote (tế bào nội bào không đuôi) từ vật chủ nhiễm, ký sinh trùng phát triển thành dạng promastigote (có đuôi) trong ruột muỗi, rồi truyền lại cho người hoặc động vật khác qua vết đốt. Trong cơ thể người, promastigote bị đại thực bào bắt giữ và chuyển thành amastigote, sinh sản nội bào, phá hủy đại thực bào rồi lan truyền đến các mô khác.

Leishmaniasis hình thành chu kỳ kín giữa muỗi cát và đại thực bào vật chủ, làm cho việc loại bỏ hoàn toàn ký sinh trùng trở nên khó khăn. Bệnh ảnh hưởng đến cả khu vực nông thôn và đô thị, gây gánh nặng y tế, kinh tế và xã hội ở hơn 98 quốc gia (WHO Fact Sheet).

Phân loại Lâm sàng

Leishmaniasis được chia thành ba thể chính dựa trên vị trí tổn thương và mức độ lan tỏa:

• Thể da (Cutaneous Leishmaniasis): xuất hiện các nốt loét hoặc sẩn tại vị trí vết đốt, thường không gây tử vong nhưng để lại sẹo lâu dài.
• Thể niêm mạc (Mucocutaneous Leishmaniasis): do một số loài như L. braziliensis gây ra, ban đầu là tổn thương da sau đó lan vào niêm mạc mũi, họng, gây hoại tử mô và biến dạng.
• Thể nội tạng (Visceral Leishmaniasis hoặc Kala-azar): do L. donovani và L. infantum gây ra, ký sinh trùng lan vào gan, lách, tủy xương, gây sốt kéo dài, gan lách to, thiếu máu và suy giảm miễn dịch; nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong trên 95%.

Các thể lâm sàng có thể phân biệt qua triệu chứng và xét nghiệm mô bệnh học hoặc huyết thanh; tuy nhiên, ở một số vùng lưu hành, có thể xuất hiện thể hỗn hợp da-nội tạng, đòi hỏi chẩn đoán kỹ càng để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Phân loại lâm sàng giúp bác sĩ đánh giá mức độ nguy cơ và lên kế hoạch quản lý bệnh nhân, đồng thời hỗ trợ các chương trình giám sát dịch tễ và kiểm soát bệnh hiệu quả hơn.

Dịch tễ học và Phân bố Địa lý

Leishmaniasis lưu hành ở hơn 98 quốc gia; khoảng 700.000–1 triệu ca mới được phát hiện mỗi năm, trong đó thể nội tạng chiếm khoảng 50.000–90.000 ca và gây 20.000–30.000 ca tử vong hàng năm. Bệnh phân bố chủ yếu tại các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và Địa Trung Hải.

Vùng	Thể da (%)	Thể nội tạng (%)	Đặc điểm chính
Đông Địa Trung Hải	70	30	Có cả thể da và nội tạng, chủ yếu L. donovani
Châu Á (Ấn Độ, Bangladesh)	15	85	Thể nội tạng chiếm ưu thế (Kala-azar)
Châu Mỹ La-tinh	80	20	Thể niêm mạc phổ biến tại Nam Brazil
Châu Phi (Sahel)	50	50	Bùng phát thể nội tạng ở khu vực Sudan

Các yếu tố gia tăng nguy cơ bao gồm điều kiện sống nghèo, di cư dân tộc, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS), và thay đổi môi trường (khai thác gỗ, xây dựng). Chương trình kiểm soát véc-tơ, giám sát ca bệnh và điều trị kịp thời là then chốt để giảm tải bệnh.

Tác nhân Gây bệnh (Etiology)

Từ hơn 20 loài Leishmania gây bệnh ở người, một số loài quan trọng nhất gồm:

• Leishmania donovani & L. infantum: chủ yếu gây thể nội tạng, lưu hành tại Ấn Độ, châu Phi cận Sahara và châu Mỹ La-tinh.
• L. major, L. tropica: thường gây thể da ở châu Phi và Trung Đông.
• L. braziliensis: gây thể niêm mạc và da ở Trung – Nam Mỹ.

Muỗi cát truyền bệnh sau khi hút máu chứa amastigote từ vật chủ nhiễm (người hoặc vật nuôi như chó). Trong ruột muỗi, amastigote phát triển thành promastigote, di chuyển đến hầu họng và lây truyền lại cho vật chủ mới qua nước bọt khi muỗi cắn.

Đặc điểm sinh học của ký sinh trùng và véc-tơ quyết định mô hình truyền bệnh: một số loài muỗi cát ưa thích môi trường nhà ở, nâng cao nguy cơ truyền chéo tại khu dân cư; trong khi những loài khác tập trung ở ngoại ô, lây bệnh cho người di cư hoặc dân du lịch.

Vòng đời Ký sinh trùng

Vòng đời của Leishmania gồm hai giai đoạn chính, liên quan chặt chẽ giữa muỗi cát và đại thực bào vật chủ:

• Giai đoạn ngoại bào (promastigote) trong muỗi cát: Sau khi muỗi cát cái hút máu vật chủ nhiễm, amastigote trong đại thực bào được giải phóng vào ruột muỗi. Tại đây, chúng biến đổi thành dạng promastigote có đuôi, nhân lên và di cư lên vòi hút của muỗi.
• Giai đoạn nội bào (amastigote) trong vật chủ: Khi muỗi cắn, promastigote được tiêm vào mô da vật chủ; chúng nhanh chóng bị đại thực bào bắt giữ và chuyển thành amastigote không đuôi, sinh sản bằng phân bào nội bào, phá vỡ tế bào rồi lây lan đến đại thực bào khác.

Thời gian hoàn thành vòng đời trong muỗi cát khoảng 7–10 ngày; trong cơ thể người, amastigote có thể tồn tại và nhân lên trong đại thực bào hàng tuần hoặc hàng tháng, dẫn đến tình trạng bệnh mãn tính hoặc tái phát.

Triệu chứng Lâm sàng và Chẩn đoán

Triệu chứng khác nhau tùy thể bệnh:

• Thể da: Nốt loét, sẩn, cục dưới da, có thể tiến triển kèm ngứa hoặc đau nhẹ. Thường khu trú tại vị trí vết đốt.
• Thể niêm mạc: Sau loét da, tổn thương lan vào niêm mạc mũi – họng, gây hoại tử, chảy máu, khó thở và mất tiếng nói.
• Thể nội tạng: Sốt kéo dài, sụt cân, thiếu máu, gan lách to, phù nề, suy giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng cơ hội.

Chẩn đoán xác định dựa trên:

• Vi sinh và mô bệnh học: Nhuộm Giemsa xác định amastigote trong tiêu bản da hoặc tủy xương.
• Cấy: Nuôi trồng promastigote trên môi trường NNN hoặc Schneider’s.
• Phương pháp phân tử: PCR định tính và định lượng DNA Leishmania từ tổn thương hoặc máu (CDC Diagnosis).
• Miễn dịch huyết thanh: ELISA, Test nhanh kháng nguyên đối với thể nội tạng.

Điều trị

Phác đồ điều trị tùy theo thể bệnh, vùng địa lý và mức độ kháng thuốc:

• Pentavalent antimonials (Sodium stibogluconate, Meglumine antimoniate): liều 20 mg Sb^V/kg/ngày, liệu trình 20–30 ngày, vẫn là lựa chọn đầu tay ở nhiều quốc gia.
• Amphotericin B liposomal: liều 3–5 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, tổng liều 20 mg/kg; hiệu quả cao, ít tác dụng phụ thận hơn amphotericin B truyền thống.
• Miltefosine: 2,5 mg/kg/ngày đường uống, 28 ngày; thích hợp cho thể da và nội tạng, chống chỉ định phụ nữ mang thai.
• Paromomycin: 15 mg/kg/ngày tiêm bắp, 21 ngày, kết hợp tốt với antimonials.

Theo WHO, chọn lựa thuốc cần cân nhắc khả năng đề kháng, điều kiện y tế địa phương và tác dụng phụ: antimonials gây đau, tổn thương gan – thận; amphotericin B có thể gây sốt, rét run; miltefosine gây buồn nôn, đau bụng.

Phòng ngừa và Kiểm soát

Kiểm soát leishmaniasis đòi hỏi tiếp cận đa ngành:

1. Kiểm soát véc-tơ: phun hóa chất nội dung (pyrethroids) trong nhà, màn tẩm hóa chất, bẫy đèn cho muỗi cát.
2. Giảm tiếp xúc: mặc quần áo dài, sử dụng kem xua muỗi, màn tẩm insecticide khi ngủ.
3. Giám sát và điều trị sớm: phát hiện ca bệnh ban đầu, điều trị đầy đủ để giảm nguồn lây.
4. Quản lý vật chủ động vật: chẩn đoán và điều trị Leishmania ở chó – ổ chứa quan trọng thể nội tạng tại Địa Trung Hải.

Chương trình của WHO khuyến nghị phối hợp y tế công cộng, thú y và môi trường (“One Health”) để kiểm soát hiệu quả (WHO Leishmaniasis).

Cơ chế Miễn dịch và Đề kháng

Phản ứng miễn dịch chủ yếu dựa vào tế bào T và đại thực bào:

• Đáp ứng Th1: tiết IFN-γ, IL-12, kích hoạt đại thực bào sản sinh nitric oxide, tiêu diệt amastigote.
• Đáp ứng Th2: tiết IL-4, IL-10, làm giảm hoạt hóa đại thực bào, tăng nguy cơ bệnh mãn tính.

Leishmania né tránh miễn dịch bằng cách ức chế quá trình tạo oxy hóa khối thực bào, điều hòa tín hiệu TLR và ngăn cản hình thành phagolysosome. Kháng thuốc antimonials liên quan đến thay đổi gen ABC transporter và giảm chuyển hóa Sb^V–Sb^III.

Tài liệu Tham Khảo

• World Health Organization. Leishmaniasis Fact Sheet. Truy cập: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
• Centers for Disease Control and Prevention. Leishmaniasis: Diagnosis & Treatment. Truy cập: https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/diagnosis.html
• Alvar J., Vélez I.D., Bern C., et al. “Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence.” PLOS ONE, 2012.
• Burza S., Croft S.L., Boelaert M. “Leishmaniasis.” The Lancet, 2018.
• Zijlstra E.E., Alvar J. “Visceral Leishmaniasis: Clinical Features and Diagnosis.” Advances in Parasitology, 2019.
• Cox F.E.G. “History of Human Parasitology.” Clinical Microbiology Reviews, 2002.